Le risque n°1 du néphrologue
Même patient, même abord, plusieurs séances par semaine pendant des années : en dialyse, votre responsabilité se joue sur la surveillance et l'organisation.
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Le risque
Peu de spécialités combinent ainsi une technique invasive, une fréquence élevée et une durée qui se compte en années.
Chaque séance d'hémodialyse suppose un accès direct à la circulation, un circuit extracorporel, une anticoagulation et une surveillance continue de la tolérance. Trois séances par semaine, c'est plus de 150 occasions de sinistre par patient et par an.
Le risque n'est donc pas celui d'un geste rare et difficile. C'est celui d'un processus fréquent, où la moindre faille d'organisation se répète.
D'où la physionomie du contentieux : peu d'erreurs techniques spectaculaires, mais des enchaînements. Une hyperkaliémie non anticipée, un événement cardiaque pendant ou après la séance, une fonction rénale dégradée sous traitement, un abord vasculaire pris en charge trop tard.
Abord vasculaire
Fistule artério-veineuse ou cathéter central : chaque séance passe par là, et c'est là que se concentrent les complications.
La fistule artério-veineuse est l'abord de référence. Créée chirurgicalement, elle doit mûrir avant d'être ponctionnée, mais expose à un risque infectieux moindre. Ses complications propres : la sténose et la thrombose, qui peuvent faire perdre l'abord.
Le cathéter veineux central est utilisable tout de suite : c'est la solution des démarrages non préparés. Mais il ouvre une porte permanente sur la circulation. Le risque de bactériémie y est plus élevé, et il augmente avec la durée de maintien.
Aucune de ces complications n'est fautive en elle-même : thrombose, sténose et infection de cathéter sont des complications connues du traitement.
La faute, quand elle est retenue, se situe ailleurs. Dans la surveillance de l'abord et l'exploitation de ses signaux d'alerte. Dans le délai de réaction une fois l'anomalie constatée. Dans l'anticipation de la fistule chez un patient dont la dégradation était prévisible. Et dans l'information donnée au patient sur le choix de la voie d'abord.
Deux pièces : la trace de la surveillance de l'abord (ce qui a été examiné, quand, et ce qui en a été conclu), et la décision écrite d'orientation vers une fistule ou un cathéter, avec son motif. L'expertise les réclame systématiquement, parfois des années après.
| Ce que montre le registre REIN 2024 | Chiffre | Ce que ça signifie en responsabilité |
|---|---|---|
| Première voie d’abord = cathéter | 60 % des nouveaux hémodialysés | Six patients sur dix démarrent sur la voie la plus exposée au risque infectieux |
| Pas de fistule, ou fistule créée moins d’un mois avant | 28 % | Le défaut d'anticipation de l'abord est un motif d'examen récurrent |
| Fistule de plus d’un mois, mais démarrage quand même sur cathéter | 12 % | L'abord existait : la question devient celle du choix et de sa justification |
| Démarrages en urgence effectués sur cathéter | 86 % | L'urgence impose le cathéter, d'où l'enjeu du repérage précoce du patient |
Source : Agence de la biomédecine, rapport annuel REIN 2024, chapitre 3. Ces chiffres décrivent la population nationale des nouveaux hémodialysés, pas une sinistralité.
Infections
La responsabilité « de plein droit » pour les infections nosocomiales existe bien. Mais elle ne pèse pas sur le praticien libéral.
De plein droit pour l’établissement, pour faute pour le praticien
L'article L.1142-1, I du code de la santé publique a deux alinéas qui ne visent pas les mêmes personnes. L'alinéa 1 pose la responsabilité pour faute des professionnels et des structures. L'alinéa 2 ajoute une responsabilité de plein droit pour les infections nosocomiales, mais seulement pour les « établissements, services et organismes ».
Le néphrologue libéral exerçant à titre individuel n'en fait pas partie : il reste jugé sur la faute prouvée.
Alinéa 1 : « Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé […] ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. »
Alinéa 2 : « Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. »
Le néphrologue libéral peut tout de même être mis en cause pour une infection. Le patient devra alors prouver une faute : asepsie défaillante sur un cathéter, protocole non respecté, bactériémie diagnostiquée trop tard, cathéter maintenu sans nécessité.
La structure autorisée, elle, répond de plein droit de l'infection contractée en son sein. C'est pourquoi le patient recherche souvent les deux responsabilités ensemble.
Si l'infection nosocomiale entraîne une atteinte permanente supérieure à 25 %, ou le décès, l'ONIAM indemnise au titre de la solidarité nationale (art. L.1142-1-1 du code de la santé publique). En dessous de ce seuil, le contentieux se règle entre le patient, l'établissement et, le cas échéant, le praticien.
Votre RCP en dialyse
Un courtier partenaire vérifie que vos modalités d'exercice et vos gestes techniques sont bien déclarés au contrat.
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Le code de la santé publique définit quatre modalités, chacune avec son niveau de présence médicale. C'est la clé de lecture de votre responsabilité.
« Cette activité est exercée selon les quatre modalités suivantes : 1° Hémodialyse en centre ; 2° Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée ; 3° Hémodialyse en unité d'autodialyse simple ou assistée ; 4° Dialyse à domicile par hémodialyse ou par dialyse péritonéale. »
La section a été refondue par le décret n° 2026-243 du 1er avril 2026, en vigueur depuis le 4 avril 2026. Les quatre modalités sont inchangées ; l'architecture réglementaire a été réécrite (articles R.6123-54-1 à R.6123-54-4, information pluriprofessionnelle, éducation thérapeutique, soins de support).
La logique est contre-intuitive : plus on s'éloigne du centre lourd, plus votre responsabilité repose sur l'organisation, et moins sur votre présence physique.
En centre, on juge la conduite de la séance. Hors centre, on juge l'orientation du patient, sa formation, la réalité de l'astreinte, les délais d'intervention et la trace du suivi à distance.
Traduisez-le dans votre contrat : chaque modalité où vous intervenez doit y figurer, y compris la télésurveillance et l'intervention à distance prévues pour l'UDM.
Un centre, une UDM ou une association de dialyse a sa propre assurance, qui couvre la structure. Elle ne couvre pas votre responsabilité personnelle de praticien libéral : c'est votre contrat, souscrit au titre de l'article L.1142-2 CSP, qui joue. Le patient recherche d'ailleurs souvent les deux responsabilités ensemble.
| Modalité | Présence médicale exigée | Où se déplace votre responsabilité |
|---|---|---|
| Centre d'hémodialyse | Présence permanente d'un médecin pendant la séance (art. R.6123-58 CSP), au sein d'un établissement de santé disposant d'un accès à la réanimation, au laboratoire et à l'imagerie | Sur la conduite de la séance elle-même : paramétrage, tolérance, réaction à l'incident |
| Unité de dialyse médicalisée | Pas de présence permanente : visite d'un néphrologue une à trois fois par semaine selon le besoin, sur place ou à distance, et consultation avec examen clinique complet au moins une fois par mois | Sur l'organisation : le délai d'intervention possible et la pertinence du suivi programmé |
| Autodialyse simple ou assistée | Aucune présence médicale en séance ; équipe de néphrologues avec astreinte 24 h/24 pour les urgences | Sur l'orientation du patient vers cette modalité, sa formation et la disponibilité effective de l'astreinte |
| Dialyse à domicile | Aucune présence médicale ; formation du patient placée sous la responsabilité d'un néphrologue, astreinte 24 h/24 | Sur la sélection du patient, la qualité de sa formation et la surveillance à distance |
Synthèse des articles R.6123-54 et suivants et D.6124-64 et suivants du code de la santé publique, version en vigueur depuis le 4 avril 2026. Le transfert ou l'hospitalisation d'un patient est décidé par un néphrologue de l'établissement.
La séance
Le troisième bloc de mise en cause : ce qui se passe pendant les quelques heures de la séance, et juste après.
✓ Ce qu’une RCP bien rédigée couvre
✕ Ce qui doit être déclaré, sous peine de ne pas l’être
C'est le scénario le plus rapporté par les assureurs du risque médical en néphrologie : un événement cardiaque ou une hyperkaliémie pendant la séance ou dans les heures qui suivent.
La discussion porte sur trois points : le bilan disponible avant la séance et son exploitation, la surveillance pendant, et la conduite tenue à la sortie. Aucun ne se prouve autrement que par le dossier.
Questions fréquentes
Prêt à vous couvrir ?
Modalités d'exercice, abord vasculaire, télésurveillance : faites vérifier ce qui est réellement déclaré à votre contrat.
